現場の品質管理

ハインリッヒの法則とは?1:29:300の意味とドミノ理論・活かし方

ハインリッヒの法則とは何かを表すアイキャッチ。1件の重大事故、29件の軽い事故、300件のヒヤリハットのピラミッド

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お悩み
こんなふうに思っていませんか?
  • ハインリッヒの法則の「1:29:300」が、何の数字なのかあいまい
  • ヒヤリハットを報告してと言われるが、なぜ大事なのかピンとこない
  • 朝礼や安全教育で、法則をわかりやすく説明したい
この記事でわかること
  • ハインリッヒの法則と1:29:300の意味(身近な例つき)
  • ドミノ理論と、バードの法則との違い
  • 品質管理への応用
  • ヒヤリハットを集めて事故を防ぐ4ステップ
結論|まず30秒でわかる答え

ハインリッヒの法則とは、1件の重大な事故の裏には29件の軽い事故があり、さらにその裏には300件のヒヤリハット(けがはないが、ヒヤリとした・ハッとした出来事)があるという経験則です。アメリカの保険会社の安全技師ハインリッヒが、労働災害の統計を分析して1931年の著書で示しました。重大事故を防ぐには、事故が起きる前の300件のヒヤリハットの段階で原因をつぶすことが大切だと教えています。

ハインリッヒの法則とは何かを表すアイキャッチ。1件の重大事故、29件の軽い事故、300件のヒヤリハットのピラミッド

ハインリッヒの法則とは?1:29:300のピラミッド

ハインリッヒの法則は、事故の重さごとの件数が「1:29:300」の割合になるという経験則です。積み上げると、てっぺんが細く、土台が広いピラミッドの形になります。

件数どんな出来事か
1重大な事故(大けが・死亡など)
29軽い事故(軽いけが)
300けがのない事故・ヒヤリハット(ヒヤリとした、ハッとした出来事)

提唱したのは、アメリカの損害保険会社で事故の調査をしていたハーバート・W・ハインリッヒです。労働災害の記録を統計的に分析し、1931年の著書『Industrial Accident Prevention』(日本語訳は1951年『災害防止の科学的研究』)で発表しました。いまも安全教育の基本として、世界中で使われています。

POINT

つまり、重大事故は「ある日突然」起きるのではなく、その前にたくさんの小さな予兆があるということです。大事なのは数字そのものより、この考え方です。

ハインリッヒの法則の1:29:300のピラミッド。1件の重大事故、29件の軽い事故、300件のヒヤリハット

身近な例で見るハインリッヒの法則

同じ原因から、運がよければヒヤリハット、悪ければ軽いけが、最悪の場合は重大事故が起きます。工場と家庭の例で、ピラミッドの3つの段を具体的にしてみます。

段工場:見通しの悪い通路の角家庭:暗い階段
300(ヒヤリハット)角でフォークリフトと出会い頭にハッとした足をふみ外しかけたが、手すりにつかまった
29(軽い事故)台車とフォークリフトが接触し、手をすりむいた2段ほどすべって、すねを打った
1(重大事故)歩いていた人がフォークリフトにひかれた上から転げ落ちて、骨折した

どの段も、原因は同じ「見通しの悪い角」「暗い階段」です。ヒヤリハットの段階でカーブミラーをつける、照明をつけるといった手を打てば、軽い事故も重大事故もまとめて防げます。

たとえると

サイコロを何度も振っているようなものです。ほとんどは「ヒヤリ」の目が出ますが、振り続ければ、いつか「重大事故」の目が出ます。サイコロを振る回数(危ない状態)そのものを減らすのが、ヒヤリハット対策です。

ハインリッヒの法則の身近な例。見通しの悪い通路の角で、ヒヤリハット、軽い事故、重大事故が同じ原因から起きる

なぜ「300のヒヤリハット」に注目するのか

ヒヤリハットは、まだだれもけがをしていない段階で、事故の原因を見つけられる唯一のチャンスだからです。重大事故が起きてからの対策は「後手」、ヒヤリハットでの対策は「先手」です。

たとえると

海に浮かぶ氷山です。見えているのはてっぺんの重大事故だけで、その下にはヒヤリハットという大きな氷が隠れています。見えている部分だけを削っても、水面の下が残っている限り、また新しい氷山が顔を出します。

ヒヤリハットは件数が多いぶん、原因の手がかりもたくさん集まります。300件を見れば、「どの場所で」「どの作業で」「どの時間帯に」多いかという傾向がわかり、対策の優先順位をつけられます。1件の重大事故だけを調べるより、ずっと多くのことがわかるのです。

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POINT

つまり、ヒヤリハットは「ただの運がよかった話」ではなく、「無料で手に入る事故の予告」です。報告してくれた人には、責めるのではなく感謝することが、法則を活かす第一歩です。

ハインリッヒの法則を氷山で表した図。見えている重大事故は一角で、水面下に大量のヒヤリハットが隠れている

もう1つの教え「ドミノ理論」|途中の1枚を抜けば止まる

ドミノ理論は、災害は5つの要因がドミノ倒しのように順番に倒れて起きるので、途中の1枚を抜けば防げるという考え方です。ハインリッヒが1:29:300と同じ著書で示しました。

1枚目

家系・社会環境(育ちや周りの環境)

2枚目

人の欠点(不注意・知識不足など)

3枚目

不安全な行動・不安全な状態(保護具をつけない、安全カバーが外れているなど)

4枚目

事故(はさまれる、落ちる、ぶつかる)

5枚目

災害(けが)

ハインリッヒがとくに重く見たのは3枚目の「不安全な行動・不安全な状態」です。ここを取り除けば、前のドミノが倒れても、事故とけがには届きません。ヒヤリハットは、まさにこの3枚目が表に出てきたものです。

注意|ここで間違えやすい

ドミノ理論は「人の不注意が原因」と読まれがちですが、不安全な「状態」(設備や環境)も同じ3枚目に入っています。いまの安全管理では、人に注意を求めるだけでなく、設備や仕組みで危ない状態をなくすことを重視します。

ハインリッヒのドミノ理論の図。家系・社会環境、人の欠点、不安全な行動・状態、事故、災害の5枚で、3枚目を抜けば止まる

ハインリッヒの法則とバードの法則の違い

バードの法則は、ハインリッヒの法則に「物の損害だけの事故」を加えて、1:10:30:600としたものです。1969年にフランク・バードが、297社の約175万件の事故報告を分析して示しました。

比べる点ハインリッヒの法則バードの法則
発表1931年1969年
比率1:29:3001:10:30:600
段の分け方重大事故/軽い事故/けがのない事故重傷/軽傷/物の損害だけの事故/けがも損害もない出来事
共通する教え大きな事故の下には、たくさんの小さな出来事がある。土台で手を打つ

バードの法則で「物の損害だけの事故」が加わったのは、けががなくても、機械や製品が壊れた事故は、けがの事故と同じ原因から起きていると考えたからです。職場でヒヤリハットを集めるときも、「物が壊れた」「落ちた」といった出来事も報告に含めると、原因の手がかりが増えます。

ハインリッヒの法則とバードの法則の違いの図。ハインリッヒは1:29:300、バードは物損事故を加えた1:10:30:600

品質管理への応用|市場クレームの下にある「品質のヒヤリ」

ハインリッヒの法則の考え方は、品質の不良にもそのまま当てはめられます。正式な法則ではありませんが、品質保証の現場では予防の考え方としてよく使われます。

段品質の世界では
てっぺん市場クレーム(お客さまに不良品が届く)
真ん中工程内の不良・手直し(出荷前に社内で見つかった不良)
土台品質のヒヤリ(規格ぎりぎりの製品、たまたま検査で見つかった見逃しかけた不良、手順の抜けに気づいた)

規格ぎりぎりの製品が増えてきた、検査で「あやうく見逃すところだった」が続いた、というのは市場クレームの予兆です。この段階で原因を調べて手を打てば、工程内の不良も市場クレームも減らせます。原因を調べるときは、人を責めずに仕組みの問題までたどることが大切です。

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職場での活かし方|ヒヤリハットを事故防止につなげる4ステップ

ヒヤリハットは、集めるだけでは事故は減りません。集める→分ける→対策する→共有する、までを回して初めて効果が出ます。

STEP 1 集める

一言メモでも出せる簡単な様式にし、報告してくれた人に感謝する。責める空気があると、ヒヤリハットは隠される。

STEP 2 分ける

場所・作業・時間帯・起きたこと(はさまれ・転倒など)で分類し、多いもの、重大事故につながりやすいものから順番をつける。

STEP 3 対策する

「注意する」で終わらせず、危ない状態そのものをなくす対策を選ぶ(なくす→設備で防ぐ→手順を変える→表示・教育の順に強い)。

STEP 4 共有する

対策の結果を報告者と職場に伝える。「出したら変わった」と実感できると、次の報告が集まる。

報告が集まらない職場報告が集まる職場
報告すると叱られる報告すると感謝される
書く手間が大きい一言で出せる
出しても何も変わらない対策と結果が返ってくる
犯人さがしになる人ではなく仕組みを見る
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ハインリッヒの法則でよくある勘違いと、法則の限界

よくある勘違い正しい考え方
どの職場でも、必ず1:29:300になるあくまで当時の統計からの目安。職場や業種で比率は変わる
ヒヤリハットの件数を減らせば、重大事故も同じ割合で減る件数の多い小さなヒヤリと、重大事故の原因が違うこともある。高所・重機・感電など、重大事故につながる危険は件数と別に重点管理する
報告件数が少ないほど、安全な職場だ報告が出ていないだけのことも多い。報告が多いのは、危険に気づける職場のしるし
ヒヤリハットを集めれば、自然に事故は減る分類・対策・共有まで回して初めて効果が出る
安全(労働災害)だけの話だ品質不良・ミス・システム障害など、予防の考え方として広く使える

よくある質問

Q. ハインリッヒの法則とは?

A. 1件の重大事故の裏に29件の軽い事故と300件のヒヤリハットがある、という労働災害の経験則です。

Q. ハインリッヒの法則は誰が提唱した?

A. アメリカの損害保険会社で事故を調査していたハーバート・W・ハインリッヒが、1931年の著書で示しました。

Q. 1:29:300の300は何の数?

A. けがのない事故やヒヤリハットの件数です。ヒヤリとした、ハッとしたが、けがには至らなかった出来事を指します。

Q. バードの法則との違いは?

A. バードの法則は物の損害だけの事故を加えた1:10:30:600で、1969年に約175万件の分析から示されました。

Q. ドミノ理論とは?

A. 災害は5つの要因が順に倒れて起きるので、不安全な行動や状態の1枚を抜けば防げるという、ハインリッヒの考え方です。

Q. 職場でどう活かせばいい?

A. ヒヤリハットを責めずに集め、分類して多いものから対策し、結果を共有します。この4ステップを回し続けます。

まとめ
  • ハインリッヒの法則は、1件の重大事故の裏に29件の軽い事故と300件のヒヤリハットがあるという経験則
  • 同じ原因から、運しだいでヒヤリにも重大事故にもなる。土台のヒヤリで手を打つのが先手
  • ドミノ理論:不安全な行動・状態の1枚を抜けば、事故とけがに届かない
  • バードの法則は物損事故を加えた1:10:30:600。品質の不良にも同じ考え方が使える
  • 集める→分ける→対策する→共有する。比率は目安なので、重大な危険は別に重点管理する
ハインリッヒの法則のまとめの図。1:29:300の経験則、ヒヤリで先手を打つ、ドミノの1枚を抜く、比率は目安
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シラス
電験三種・QC検定1級 / メーカーで回路設計・生産技術(品質改善)の実務

メーカーで回路設計と生産技術(品質改善)に携わってきた経験をもとに執筆しています。むずかしい専門用語をできるだけ使わず、はじめて学ぶ人がつまずかないように、図とたとえで説明することを大切にしています。

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