なぜなぜ分析のやり方とフォーマット｜5つの手順と書き方の例

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なぜなぜ分析のやり方は、起きた問題を事実で書き、「なぜ」を1段ずつ重ねて、対策を打てる仕組みの原因に届いたら止めることです。「5回」は目安です。回数より、各段の答えを現物とデータで確かめる方が結果を左右します。

このブログでは前に、なぜなぜ分析が「人のせい」で終わってしまう理由を書きました。ただ、その前の基本の手順と、書き込む用紙の形を探して来る人が多い。そこで、手順・フォーマット・書き方の例を1本にまとめました。

なぜなぜ分析とは

なぜなぜ分析とは、起きた問題に「なぜ」を何段も重ねて、目に見える原因の奥にある「仕組みの原因」を見つける方法です。トヨタ生産方式の中で広まった考え方で、再発防止の対策を決めるために使います。

ポイントは、1段目の答えで止めないことです。「ねじを締め忘れた」は起きたことの説明で、原因ではありません。締め忘れても気づけない仕組み、締め忘れやすい状態がどこにあるか。そこまで掘ると、人に注意するのではない対策が見えてきます。

使う場面は、不良・事故・クレームなどの再発防止です。原因の候補を広く洗い出す特性要因図とは、役目が違います。こちらは1本を深く掘る道具。

手順は、①問題を事実で書く、②1つめのなぜを現物で確かめる、③なぜを1段ずつ重ねる、④対策が打てる仕組みに届いたら止める、⑤逆から「だから」で読み直して対策を決める、の5つです。

ここで迷ったのが「5回」の扱いです。決まりとして書くか、目安として書くか。この記事は目安と書きました。3回で仕組みに届くこともあれば、7回かかることもある。止める基準を回数にすると、届いていないのに止めたり、行き過ぎたりするからです。

フォーマットは、問題・なぜ1〜5・各段の「確かめた事実」・対策・担当と期限・効果の確認の列を持つ表です。各段に事実の欄を置くのが、推測で埋めないための仕掛けです。

Excel で作るなら、1行目に上の欄を横に並べ、2行目から下に「なぜ」を1段ずつ書きます。枝分かれしたら行を足して、どの段から分かれたかを番号で示します。

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いちばん効くのは「確かめた事実」の欄です。品質保証の現場でよく起きるのは、「なぜ」の答えに、確かめていない推測が混ざることです。推測の段の上に積んだ答えは、全部が推測。欄が空いていれば、それが一目でわかります。

フォーマットに人の名前の欄は作りません。主語が人になると、答えが「気をつけていなかった」で止まりやすいからです。主語を人から仕組みに変える書き方は、次の記事にまとめています。

ねじの締め忘れを例にすると、「締め忘れた」から5段掘って、「品種を追加するときのチェック表に、確かめる手段の欄がない」まで届きます。対策は、カウンター付きの道具を入れることと、チェック表の欄を足すことです。

ここからは説明のために作った例です。実際の出来事や数字ではありません。

段	書いたこと
問題（現象）	組立ラインで、カバーのねじ4本のうち1本が締まっていない製品が、出荷前の検査で3台見つかった
なぜ1	締め付けの工程で、4本目のねじを締めないまま次の工程へ流れた
なぜ2	締めた本数を数える仕組みがなく、作業者の目と記憶だけで確かめていた
なぜ3	ねじの本数が3本の旧型と4本の新型が、同じラインで混ざって流れている
なぜ4	新型の追加のとき、作業標準書は直したが、本数を確かめる道具（カウンター付きドライバー）を入れなかった
なぜ5	品種を追加するときの変更点のチェック表に、「確かめる手段」の欄がない

一番下から「だから」でつなぎます。チェック表に確かめる手段の欄がない。だから、新型を足したときに道具を入れなかった。だから、3本と4本が混ざっても本数を数えられない。だから、4本目を締めないまま流れた。最初の問題まで、切れずに戻れました。

段	対策	効果の確認
なぜ4	4本の品種の締め付けに、カウンター付きのドライバーを入れる	1か月、締め忘れの検出が0件か
なぜ5	品種追加の変更点チェック表に「確かめる手段」の欄を足す	次の品種追加で欄が埋まっているか
なぜ1（応急）	出荷前の在庫を全数、本数で確かめる	該当ロットの確認の記録

対策は、一番深い段だけでなく、途中の段にも打てます。なぜ4の対策は今の品種を守り、なぜ5の対策は次の品種で同じ穴を作らない。深さの違う2つを組みにします。

原因の候補を広く洗い出すなら特性要因図、1本を深く掘るならなぜなぜ分析、原因どうしが絡み合うなら連関図、問題解決の全体の流れはQCストーリーです。